„Nie ma dobrej opieki kardiologicznej bez zwrócenia uwagi na masę ciała. To konieczność”

O zależności między zespołem metabolicznym, otyłością i chorobami sercowo-naczyniowymi mówią prof. dr hab. n. med. Piotr Dobrowolski i prof. dr Hab. n. med. Aleksander Prejbisz z Zakładu Epidemiologii, Prewencji Chorób Układu Krążenia i Promocji Zdrowia Narodowego Instytutu Kardiologii.

Prof. Aleksander Prejbisz: Co trzeci Polak już 10 lat temu spełniał kryteria rozpoznania zespołu metabolicznego, a obecnie liczba pacjentów jest z pewnością wyższa. Zespół metaboliczny nie jest oddzielną jednostką chorobową, nie jest chorobą. U każdego z nas występują pewne zaburzenia metaboliczne, które są następstwem gromadzenia się tkanki tłuszczowej. W pewnym momencie dochodzi do współwystępowania zaburzeń metabolicznych, które tworzą zespół metaboliczny. Podstawę zespołu metabolicznego stanowi otyłość oceniana za pomocą BMI (wskaźnika masy ciała) lub obwodu talii. Otyłość brzuszna, nazywana potocznie „brzuszkiem piwnym” albo „oponką”, to nie tylko defekt kosmetyczny, ale nagromadzenie tkanki tłuszczowej trzewnej, prowadzące do licznych zaburzeń metabolicznych, a następnie powikłań kardiologicznych. Otyłość stanowi wrota do ponad 200 chorób.

Obserwujemy stopniową zmianę dogmatów czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (SN). Do tej pory mówiliśmy, że czynnikami tego ryzyka są nadciśnienie tętnicze (NT), zaburzenia lipidowe, cukrzyca, palenie tytoniu. Obecnie coraz skuteczniej leczymy nadciśnienie tętnicze, zaburzenia lipidowe oraz cukrzycę. Nasze metody leczenia zawałów serca i udarów mózgu również stale się poprawiają.

Dodatkowo coraz mniej Polaków pali tradycyjne papierosy. Ludzie żyją dłużej, więc paradoksalnie dłużej jesteśmy narażeni na otyłość i jej następstwa. Dodatkowo otyłość rozwija się coraz wcześniej, u coraz młodszych osób. To właśnie otyłość i długie narażenie na nią zwiększa ryzyko sercowo-naczyniowe, ponieważ wpływa na wszystkie wymienione czynniki ryzyka. W poprzednich latach większą rolę w rozwoju choroby sercowo-naczyniowej odgrywały inne czynniki, a powikłania otyłości nie były tak znacząco wyrażone, gdyż ludzie żyli krócej. Przed laty jedzenie nie było dostępne tak, jak obecnie i nie było ono przetworzone. Co więcej, w przeszłości aktywność fizyczna była zdecydowanie wyższa. Podsumowując, obecnie otyłość pojawia się na wcześniejszych etapach życia i przez dłuższy czas stanowi główny czynnik ryzyka wystąpienia chorób z przyczyn sercowo-naczyniowych.

Prof. Piotr Dobrowolski: W 2022 r. z inicjatywy Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego z udziałem siedmiu innych towarzystw naukowych i sekcji wraz z ekspertami z wielu dziedzin medycyny przygotowaliśmy stanowisko na temat zespołu metabolicznego. Zwróciliśmy uwagę na konieczność holistycznego podejścia do pacjenta dotkniętego tym problemem. Kluczowym założeniem jest to, że nie możemy skupiać się na pojedynczych czynnikach ryzyka sercowo-naczyniowego. Nawet jeśli skutecznie leczymy nadciśnienie tętnicze, nie możemy zapominać o konieczności zarządzania zaburzeniami gospodarki lipidowej i węglowodanowej oraz zmniejszenia masy ciała pacjenta. Bez kompleksowego podejścia nie uda się zredukować ryzyka sercowo-naczyniowego.

Głównym celem leczenia pacjentów jest zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego, a cele pośrednie, które do tego prowadzą, to redukcja poszczególnych czynników ryzyka. Cały proces chorobowy prowadzący do ryzyka sercowo-naczyniowego zaczyna się właśnie od otyłości. Osoby z nadmierną masą ciała mają wyższe wartości glukozy, lipidów oraz ciśnienia tętniczego, czyli trzech głównych czynników ryzyka wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych.

Na czym polega diagnostyka zespołu metabolicznego (ZM)?

Prof. Piotr Dobrowolski: Mamy do dyspozycji bardzo proste środki diagnostyczne – wystarczą dwa badania biochemiczne z krwi (lipidogram i glukoza), pomiar ciśnienia tętniczego oraz obwodu talii/BMI i na tej podstawie możemy postawić rozpoznanie zespołu metabolicznego. Główną determinantą, na podstawie której powinniśmy rozważyć rozpoznanie zespołu metabolicznego, jest pacjent z otyłością potwierdzoną pomiarem obwodu talii lub wskaźnikiem masy ciała, czyli BMI. Warto pamiętać, że wskaźnik masy ciała (BMI) ma swoje ograniczenia. Na przykład sportowcy mogą mieć podwyższone BMI z powodu dużej masy mięśniowej, mimo że nie mają nadmiaru tkanki tłuszczowej. Lepszym wskaźnikiem diagnostycznym jest więc pomiar obwodu talii – chodzi o stwierdzenie obecności wcześniej wspomnianej otyłości brzusznej. Przypomnijmy, że prawidłowy obwód talii wynosi u kobiet poniżej 88 cm, a u mężczyzn poniżej 102 cm.

Postępowanie lekarza polega więc na tym, by sprawdził, czy u pacjenta są trzy składowe zespołu metabolicznego: podwyższone wartości ciśnienia tętniczego bądź wysokie prawidłowe ciśnienie tętnicze lub leczone NT; aterogennna dyslipidemia definiowana jako stężenie cholesterolu nie HDL większe lub równe 130 mg/ dl oraz stan cukrzycowy bądź cukrzyca (stan przedcukrzycowy definiowany jako hemoglobina glikowana większa lub równa 5,7 mg) – w ślad za wytycznymi amerykańskimi (lub ocena stężenia glukozy w teście obciążenia glukozą).

Podsumowując: diagnostyka zespołu metabolicznego zamyka się na stwierdzeniu u pacjenta otyłości oraz dwóch z trzech wymienionych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, czyli podstawowych składowych zespołu metabolicznego.

Jak leczy się pacjentów z zespołem metabolicznym? W jaki sposób leczenie otyłości może zmniejszać ryzyko rozwoju chorób sercowo-naczyniowych?

Prof. Piotr Dobrowolski: Prosta definicja i zakwalifikowanie pacjenta do rozpoznania zespołu metabolicznego skutkuje tym, że jest on a priori pacjentem wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, a to determinuje cele terapeutyczne. Zmniejszając u niego masę ciała, wpływamy na wszystkie składowe ryzyka, o których mówiliśmy. Pacjent poprzez redukcję masy ciała będzie miał niższe wartości ciśnienia tętniczego, niższe stężenie glukozy i cholesterolu, co przełoży się w jasny sposób na zmniejszenie ryzyka sercowo-naczyniowego. Jest to liniowa zależność w każdym z tych trzech czynników. Podkreślę to, co wcześniej wybrzmiało – otyłość jest głównym czynnikiem ryzyka zespołu metabolicznego. Istnieje więc ścisły związek między występowaniem otyłości a zespołu metabolicznego i ryzykiem sercowo-naczyniowym. Lecząc otyłość, wpływamy na zmniejszenie ryzyka chorób układu krążenia.

Jeśli chodzi o terapię otyłości, bazujemy na kompleksowym leczeniu opartym na czterech filarach: dietoterapii, wdrożeniu dopasowanej do możliwości pacjenta aktywności fizycznej, opiece psychologicznej oraz farmakoterapii lub bariatrii (w zależności od potrzeb pacjenta).

Leczenie zespołu metabolicznego to przede wszystkim praca z pacjentem nad zmianą jego stylu życia. Należy przy tym zaznaczyć, że pacjenci z tzw. otyłością olbrzymią, tj. trzeciego stopnia, nie będą w stanie zredukować masy ciała wyłącznie zmianą stylu życia. U nich leki otwierają drogę do zmiany stylu życia i pokazują, że można kontrolować apetyt. Pacjenci, którym pomożemy farmakologicznie, zaczynają wdrażać aktywność fizyczną i zmieniać nawyki żywieniowe. Gdy widzą sukces (redukcja masy ciała), tym bardziej starają się modyfikować styl życia. Oczywiście, dla pewnej grupy chorych leczeniem z wyboru będzie chirurgia bariatryczna.

Prof. Aleksander Prejbisz: Farmakologiczne leczenie otyłości nie jest złotym środkiem. Leczenie pacjenta z zespołem metabolicznym polega, jak powiedzieliśmy, przede wszystkim na zmianie jego stylu życia. Nie jest to kwestia modyfikacji samego składu pożywienia (ważne: nie używamy słowa „dieta”), ale również ułożenia pór i porcji posiłków, zaprzestanie spożycia alkoholu, niepalenie tytoniu, a przede wszystkim zwiększenie aktywności fizycznej. Leczenie zespołu metabolicznego polega na pracy z pacjentem dzień po dniu, krok po kroku, co doprowadza do kolejnych zmian. Pracując na co dzień z pacjentami, staramy się to robić. To trudna praca. Ale jej skuteczność jest możliwa. Mamy pod opieką pacjentów, którzy nie muszą sięgać po leczenie farmakologiczne, dzięki temu, że powoli, ale konsekwentnie wprowadzają zmiany w dotychczasowym stylu życia i uzyskują dobre efekty tej zmiany.

Najbardziej moim zdaniem optymistyczne w pracy z pacjentami jest to, że kiedy przychodzą i mówią, że po zmianie stylu życia czują się lepiej, mogą np. swobodnie zawiązać buty (bo pozbyli się nadmiaru tkanki tłuszczowej). Do tej pory byli cały czas zmęczeni, a teraz mają więcej energii, lepiej śpią – bo zmniejszenie masy ciała redukuje bezdech senny. Zawsze mówimy naszym pacjentom, że nowy ja ma być takim, który nie chce być już tym poprzednim sobą. Pacjent na tyle zmienia styl życia, że on mu się podoba. W większości przypadków tak właśnie jest. Bez współpracy z pacjentem nie ma skutecznego leczenia zespołu metabolicznego.

Czy kardiolodzy powinni w swojej praktyce zauważać i leczyć otyłość?

Prof. Aleksander Prejbisz: Absolutnie tak. Stosowanie leków w otyłości jest związane ze zmniejszeniem ryzyka zgonu, zawału serca oraz udaru mózgu. W 2023 r. opublikowano wyniki badania SELECT, w którym wykazano, że u pacjentów po zawale serca lub po udarze mózgu, którzy mają BMI 27 kg/m2 lub wyższe i nie mają cukrzycy, podawanie semaglutydu przez trzy lata związane było z 20-proc. zmniejszeniem ryzyka zgonu z powodu zawału serca i udaru mózgu. Widać więc, że mamy tu do czynienia z nowym sposobem prewencji kardiologicznej. Lek nie tylko doprowadził do zmniejszenia masy ciała, ale także obniżył ciśnienie tętnicze, stężenie cholesterolu LDL oraz nasilenie stanu zapalnego. Przede wszystkim jednak hamował rozwój zaburzeń węglowodanowych. U leczonych w ten sposób pacjentów rzadziej rozwijała się cukrzyca.

To też pokazuje, że takie holistyczne podejście, polegające na zmniejszaniu masy ciała, dobrej kontroli ciśnienia, lipidów i węglowodanów, czyli wzięcie pod uwagę czterech filarów zespołu metabolicznego, zapewnia największy sukces.

Prof. Piotr Dobrowolski: Nie ma dobrej opieki kardiologicznej bez zwrócenia uwagi na masę ciała. Obniżając masę ciała, wpływamy na trzy główne i więcej dodatkowych czynników ryzyka sercowo- -naczyniowego. To konieczność, by zauważać otyłość u pacjentów w naszych gabinetach, wpływać na nią, pomagać pacjentom. I pamiętać o tym, że to leczenie nie polega wyłącznie na ordynowaniu farmakoterapii.

Prof. Aleksander Prejbisz: U pacjenta z zespołem metabolicznym musimy skoncentrować się na wszystkich czterech składowych zespołu, wtedy osiągniemy sukces. To jest trochę tak jak z czterema muszkieterami: jeden za wszystkich, wszyscy za jednego.